渋谷駅には東横線と田園都市線が乗り入れていますが、同じ東急電鉄線でも双方の改札は別々になっているため、渋谷駅までの運賃が不足している、もしくは渋谷駅までの乗車券を所持している乗継客が目的駅までの運賃を精算した際に発行されます。
この券は、三軒茶屋駅から150円区間の乗車券で、自由が丘（三軒茶屋から190円）までの区間変更を申し出て発券されたものです。何も駅員さんに言わないと改札端末にて磁気券が発行されるのですが、
「手書きの切符でお願いします」
と言うと、この補充券で発券してくれました。
左下には東急電鉄の社紋が印刷され、右下の発行箇所名は「（東横・田都）渋谷駅発行」となっており、線名を○で囲むことによってどちらの改札で発行されたかを表示できるようになっています。田都に○がしてあります。
自由が丘駅で無効印を捺してもらい、手元に残りました。
平成24年度に東横線渋谷駅が現在の副都心線と一体化され地下化された際には改札外連絡はなくなるので、その時点では設備廃止されることが確実です。
レア度：★☆☆☆☆
（平成24年度までは駅員さんに頼めば入手可能）
参考
東京急行電鉄 渋谷駅 区間変更券4 東横
